SILICOSIS INTAKE FORM

Yo trabajé en

Fabricación de encimeras de piedra artificial

Tallado, corte o pulido de piedra

Chorro de arena/chorro abrasivo

Minería (carbón, metales, no metales)

Canteras

Fundición

Construcción (Demolición, Hormigón, Mampostería)

Túnel

Fabricación de cerámica y alfarería

Fabricación de vidrio

Other

How long have you been working at the above job?

Have you been diagnosed with

Are you experiencing any of the following symptoms?:

If you remeber, please check any brands of artificial stone products that you worked with:

Nombre de pila

Segundo nombre

Apellido

Tu cumpleaños

Día

Mes

Año

Nombre y dirección de la [empresa] demandada

We will not contact your employer without your permission. Your information is confidential

Your employer's [company] address

Su dirección de trabajo, si la tiene

Su puesto en su empresa, si lo hay

Si es propietario de alguna entidad legal, el nombre y la dirección de su empresa.

Correo electrónico

Teléfono

Su dirección de casa

Estado civil

Please list any additional jobs that you had in the last 5 years, if any

Por favor describa todas sus lesiones:

If you need a translator, please let us know your preferred language

Enumere los documentos/evidencias que ha reunido hasta ahora para probar su caso, si corresponde.

¿Ya ha hablado con otro abogado sobre este caso? De ser así, por favor, proporcione su nombre y datos de contacto.

¿Aún estás trabajando con este abogado?

¿Algún abogado se ha negado anteriormente a representarlo en este asunto? En caso afirmativo, ¿por qué?

DECLARO QUE RESPONDÍ PERSONALMENTE LAS PREGUNTAS ANTERIORES CON VERACIDAD Y PRECISIÓN, SEGÚN MI LEAL SABER Y ENTENDER. RECONOZCO QUE NO PROPORCIONAR RESPUESTAS VERACES PODRÍA AFECTAR NEGATIVAMENTE MI CASO.

He leído y comprendido la página de Descargo de responsabilidad, la página de Política de privacidad y acepto los términos.

Entiendo que este formulario sirve para la evaluación y no constituye un anticipo. Entiendo que debo firmar un acuerdo de honorarios formal, por escrito y completo (de al menos 5 páginas) para ser representado por Poulsen Law PC. Entiendo que, antes de firmar un acuerdo escrito con Poulsen Law PC, cualquier confianza depositada en la información contenida en esta correspondencia o en cualquier comunicación previa o posterior con cualquier persona de Poulsen Law PC, se asume bajo mi propio riesgo.

Casos de silicosis

Resurge una crisis sanitaria global y local

New York

Los Angeles